受訓醫師提報名單

醫院名稱：一般外科主任或相關科別主任簽章：

聯絡電話：醫院地址：

傳真：填表日期：

受訓醫師名單（第三年、第四年及第五年住院醫師）

姓名	職稱	訓練期間 ○年○月○日~○年○月○日	備註
			□已取得外科專科醫師證書 □尚未取得外科專科醫師證書
			□已取得外科專科醫師證書 □尚未取得外科專科醫師證書
			□已取得外科專科醫師證書 □尚未取得外科專科醫師證書
			□已取得外科專科醫師證書 □尚未取得外科專科醫師證書

指導專科醫師名單

姓名	職稱	消化系外科專科醫師證書字號
		外消醫證字第號
		外消醫證字第號
		外消醫證字第號
		外消醫證字第號
		外消醫證字第號

一.操作說明：因需加蓋主管單位負責人章,請線上填寫完後,按滑鼠左鍵列印並蓋章後,傳真至本學會

二.填表說明：

1.「受訓醫師」係指次年度貴院有資格參加消化系外科專科醫師甄審的醫師。
2.專任消化外科專科醫基本要有三位，可訓練一名受訓醫師。每增加兩位專科醫師可增加一位受訓醫師，名額沒有上限。如果某一年的訓練師資改變，訓練名額也隨之增減。
3.本名單填報時，需加蓋主管單位負責人章。
4.本會在受訓醫師報名一年內，有權隨時抽查是否"現在從事消化外科工作"。有不實受訓醫師取消資格。指導專科醫師將喪失訓練資格。
5.本名單若不敷使用，請自行複印使用。
6.每年於九月份開始提報，此份表格請於12月31日前寄回本學會。

WWW.GIS.ORG.TW

台灣消化系外科醫學會

Taiwan Surgical Society Of Gastroenterology

11217台北市北投區石牌路2段201號中正樓10樓(台北榮總)

No.201,Sec.2,Shin-Pai Road Shih-Pai,11217 Taipei, Taiwan R.O.C.

TEL:886-2-28740634 Fax:886-2-28757537

網站電子服務信箱 service@gis.org.tw

網路服務商.. 106TV銘網總是科技